Jednym z podstawowych praw pacjentów jest dostęp do dokumentacji medycznej dotyczącej ich stanu zdrowia oraz udzielonych im świadczeń zdrowotnych. Placówki medyczne mają obowiązek odpowiedniego prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji.
Pacjent oczekuje od lekarzy właściwej diagnozy i zastosowania odpowiedniego leczenia. W zaufaniu oddajemy się w ręce personelu medycznego, który dokumentuje przebieg naszego leczenia, wyniki badań, opis samopoczucia. Niestety, zdarza się, że wskutek nieumyślnego działania czy zaniedbania lekarza lub innych pracowników, pacjent doznaje szkody na osobie. W sytuacji potencjalnego błędu medycznego, ciężar dowodu spoczywa na poszkodowanym. Niemym świadkiem postępowania lekarskiego jest wówczas dokumentacja medyczna.
Ustawodawca wprowadził szereg reguł prowadzenia dokumentacji medycznej. Musi ona zawierać oznaczenie pacjenta, podmiotu leczniczego, opis stanu zdrowia pacjenta i udzielonych mu świadczeń. Ponadto musi być prowadzona chronologicznie, opatrzona datami jej sporządzenia i podpisami osób dokonujących wpisu. Strony powinny być ponumerowane. Wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty, a jeśli został dokonany błędnie, obok powinna znaleźć się stosowna adnotacja. Co najważniejsze, dokumenty medyczne muszą być czytelne i uzupełniane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. To właśnie nieczytelność charakteru pisma nastręcza najwięcej trudności podczas analizy dokumentacji medycznej.
Dokumentacja medyczna jest cennym źródłem informacji, pod warunkiem, że jest prowadzona rzetelnie. Gdy dochodzi do sporu pomiędzy pacjentem a lekarzem, zapisy dokumentów lekarskich mogą stanowić dowód winy lub jej braku. Pacjent musi udowodnić podstawę swoich roszczeń odszkodowawczych, jednak jest on zazwyczaj laikiem w dziedzinie medycyny. Z tego powodu istotne znaczenie ma dokładna i wnikliwa ocena materiału dowodowego. Wtedy często okazuje się, że dokumentacja medyczna zawiera braki. Niektórzy lekarze bowiem traktują formalności jako zło konieczne, pochłaniające cenny czas, który powinni poświęcać chorym.
Pamiętaj:
Dokumentacja lekarska jest istotnym dowodem, przy czym należy pamiętać, że braki w dokumentacji lekarskiej, bądź też całkowity brak dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie wykorzystany na niekorzyść pacjenta.
Orzecznictwo: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 29 września 2005 r. (I ACa 236/05)
Dane dotyczące zdrowia pacjenta są chronione tajemnicą lekarską. Dostęp do dokumentacji medycznej, z mocy prawa, posiada wyłącznie sam pacjent oraz jego przedstawiciel ustawowy. Inne osoby mogą nabyć takie prawo na podstawie udzielonego im przez pacjenta upoważnienia. W praktyce, dla zapewnienia upoważnionej osobie skutecznego dostępu do dokumentacji medycznej, pacjent powinien dokonać pisemnej adnotacji w dokumentacji medycznej.
Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych muszą przechowywać dokumentację medyczną przez dwadzieścia lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Istnieją pewne wyjątki, w przypadku których okres ten jest inny, jak np. trzydzieści lat dla dokumentacji medycznej pacjenta, który zmarł na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, czy dziesięć lat w przypadku zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonane zostało zdjęcie.
Poza dokumentacją medyczną zewnętrzną, pacjenci mają prawdo dostępu także do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej, jak historia choroby prowadzona w czasie leczenia w trybie ambulatoryjnym czy podczas hospitalizacji. Kiedy pacjent wychodzi do domu, szpital wydaje mu wyłącznie dokument podsumowujący leczenie, w formie karty informacyjnej leczenia szpitalnego, tzw. wypis. Dokumentacja wewnętrzna pozostaje natomiast w archiwum. Warto więc zatroszczyć się o kopie czy oryginały protokołów operacyjnych, kart zleceń lekarskich, kart gorączkowych i innych dokumentów dotyczących stanu zdrowia.
Grupa Doradcza Prawno-Medyczna
