Spis treści
Poszkodowanym przysługują świadczenia zarówno z ubezpieczenia społecznego, jak również z ubezpieczenia gospodarczego. Fakt, że poszkodowany otrzyma świadczenie z ZUS, nie zwalnia z obowiązku spełnienia roszczenia objętego obowiązkowym ubezpieczeniem OC posiadacza pojazdu (tzw. OC komunikacyjnym) wyrządzającego szkodę.
Przykład:
Aby łatwiej zrozumieć istotę poruszonego zagadnienia wyobraźmy sobie sytuację, w której pani Zofia, prowadząca działalność gospodarczą (sklep odzieżowy) jest jednocześnie ekspedientką, zaopatrzeniowcem i pracodawcą.
Pewnego dnia, jadąc z towarem do swojego sklepu, uczestniczy w wypadku komunikacyjnym, wskutek którego doznaje licznych obrażeń ciała. Sprawca zdarzenia zostaje ukarany, a poszkodowana przez cztery tygodnie pozostaje niezdolna do pracy.
W przedstawionej sytuacji pani Zofii zostanie wypłacone świadczenie zarówno z ubezpieczenia społecznego, jak również z ubezpieczenia OC pojazdu sprawcy – pod warunkiem, że zgłosi zaistniałe zdarzenie i przedstawi stosowne dokumenty. Jeśli poszkodowana posiada dodatkowe ubezpieczenia osobowe (np. ubezpieczenie na życie) i zaistniała szkoda objęta jest umową ubezpieczenia – wówczas równolegle może otrzymać odszkodowanie także z tego ubezpieczenia (zwanego potocznie NW).
Od czego zacząć?
Zawiadomienie ZUS o wypadku powinno zostać zgłoszone odpowiednim podmiotom niezwłocznie, choć nie jest to obwarowane żadnym terminem skutkującym wygaśnięciem uprawnienia do otrzymania odszkodowania. Jeśli osobą zgłaszającą jest pracownik, wówczas pracodawca bezpośrednio po otrzymaniu informacji jest zobowiązany do powołania zespołu powypadkowego, który powinien niezwłocznie przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz ustalenia czy wypadek pozostaje w związku z pracą. Zespół ten, w terminie do 14 dni od uzyskania zawiadomienia, sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Osoby niebędące pracownikami, które w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu uległy wypadkowi, zgłaszają wypadek odpowiednim podmiotom, które ustalają okoliczności i przyczyny wypadku. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą, takim podmiotem będzie właściwy oddział ZUS.
Pamiętaj: Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą podczas lub w związku z:
- wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych,
- wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy nawet bez polecenia,
- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Podstawa prawna: art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (t.j. Dz.U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.)
Ustawa zawiera legalną definicję stałego uszczerbku na zdrowiu (czyli naruszenia sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy) oraz długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (czyli naruszenia sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie). Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska (po zakończeniu leczenia i rehabilitacji).
Decyzję o przyznaniu lub odmowie oraz wysokości jednorazowego odszkodowania podejmuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, na wniosek ubezpieczonego, w terminie 14 dni od:
- otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
- wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, co oznacza, że kwota ta zmienia się raz w roku i nowe stawki obowiązują od 1 kwietnia danego roku do 31 marca roku następnego. Obecnie kwota ta wynosi 757 złotych.
A co z ubezpieczeniem OC sprawcy?
Niezależnie od tego, zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego, pani Zofii przysługują odrębne roszczenia wobec sprawcy lub jego ubezpieczyciela o zapłatę odszkodowania z tytułu poniesionych strat związanych z przedmiotową szkodą (m.in. zwrot kosztów leczenia, utraconych zarobków, dodatkowej opieki, transportu poszkodowanej etc.) oraz o zapłatę zadośćuczynienia, stanowiącego rekompensatę doznanego przez poszkodowaną bólu i cierpienia.
Pamiętaj : Przepisy prawa nie dają podstawy prawnej nakazującej zaliczanie świadczenia z ubezpieczenia społecznego (ZUS, KRUS) na poczet zadośćuczynienia czy też odszkodowania, przyznawanych na podstawie art. 445 k.c.
Orzecznictwo: Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 stycznia 2004 roku, sygn.akt II CK 376/02
Sam fakt uzyskania przez poszkodowaną świadczenia z ZUS nie zwalnia sprawcy lub jego ubezpieczyciela z obowiązku wypłaty stosownych świadczeń z OC pojazdu sprawcy.
