Zgodnie z nowym rozporządzeniem dokumentację przechowywaną w placówkach medycznych można podzielić na dokumentację indywidualną – która odnosi się do poszczególnych pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych zakładów, oraz na dokumentację zbiorczą, która odnosi się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów. Dokumentacja indywidualna jest prowadzona w formie formularzy, druków i kart, natomiast dokumentacja zbiorcza prowadzona jest w formie ksiąg, rejestrów, raportów, formularzy lub kartotek. Ponadto do prowadzonej dokumentacji można włączać dokumenty medyczne bądź ich odpisy lub wyciągi, które zostały uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, albo też można dokonywać wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach. Natomiast w dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i zgonów płodów dokonuje się wpisów zgodnie z kryteriami oceny określonymi w załączniku do rozporządzenia. Na domiar tego szpital sporządza i prowadzi dokumentację indywidualna, którą można podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich to dokumentacja indywidualna wewnętrzna, która składa się, z co najmniej z historii choroby oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna, która składa się z karty informacyjnej leczenia szpitalnego, dokumentów przeznaczonych dla innych zakładów lub zakładów opieki zdrowotnej utworzonych przez inne podmioty oraz uprawnionych organów i podmiotów, a także skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem. Analogicznie do dokumentacji indywidualnej można podzielić dokumentację zbiorczą na wewnętrzną oraz zewnętrzną. Zbiorcza zewnętrzna dokumentacja składa się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach. Z kolei zbiorcza wewnętrzna dokumentacja składa się z księgi głównej przyjęć i wpisów, księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie, księgi ewidencji osób oczekujących na przyjęcie do szpitala, księgi porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala oraz gabinetach konsultacyjnych tego szpitala oraz księgi chorych oddziały równorzędnej komórki organizacyjnej, księgi raportów lekarskich, księgi raportów pielęgniarskich. Do zbiorczej wewnętrznej dokumentacji zalicza się również księgi zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, księgi bloku, sali operacyjnej lub porodowej oraz księgi pracowni diagnostycznej.
Dokumentację wewnętrzną indywidualną i zbiorczą według rozporządzenia należy przechowywać w zakładzie, w którym została sporządzona. Z kolei dokumentacja zewnętrzna ma pozostać w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Archiwum ma za zadanie przechowywanie dokumentacji zakładu skatalogowanej w przychodni – na podstawie numeru kartoteki pacjentów, oraz w szpitalu – na podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wpisów. W art. 18 ust. 4f ustawy o zakładach opieki zdrowotnej został określony okres przechowywania dokumentacji. Według tej regulacji zakład opieki zdrowotnej musi przechowywać informacje o pacjencie przez 20 lat, natomiast w przypadku jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja pozostaje w zakładzie przez 30 lat, z kolei wszystkie zdjęcia rentgenowskie przez dziesięć lat. Po upływie tych okresów przechowywania archiwalna dokumentacja – z zastrzeżeniem przepisów o archiwach państwowych – zostaje zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Dokumentacja udostępniana jest pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. W przypadku dokumentacji indywidualnej wewnętrznej – w razie śmierci – jest udostępniana do wglądu w zakładzie na wniosek osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pośrednictwem lekarza. Udostępnienie dokumentacji wewnętrznej pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów następuje na podstawie decyzji kierownika zakładu. W sytuacji, gdy wydawane są oryginały dokumentacji w zakładzie należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
Internetowa Kancelaria Prawna
www.SerwisPrawa.pl
