Świadomość ubezpieczeniowa oraz odszkodowawcza Polaków jest coraz większa, coraz częściej korzystają oni z usług towarzystw ubezpieczeniowych oraz doradców odszkodowawczych. Niestety w jeszcze większym tempie rośnie liczba nieuzasadnionych odmów wypłat odszkodowań lub zaniżania ich wysokości. Zakłady ubezpieczeń wydłużają termin wypłaty odszkodowania, wykorzystują najdrobniejsze szczegóły, by zaniżyć wartość odszkodowania. Powołują się przy tym na wyimaginowane: „rażące niedbalstwo”, „winę poszkodowanego”, „brak szkody”, „znikome cierpienia” – często pomimo jednoznacznych opinii lekarzy, psychologów czy też rzeczoznawców.
– Według prowadzonych przez nas statystyk, liczba spraw, w których ubezpieczyciel zaniża wartość szkody lub bezzasadnie odmawia wypłaty świadczeń odszkodowawczych na etapie postępowania przedsądowego przekroczyło w ciągu ostatnich dwóch lat 60% wszystkich spraw – mówi Tomasz Rosa, Dyrektor Grupy Doradczej Prawno-Medycznej z Gdańska.
Sąd nie rychliwy, ale sprawiedliwy …
Dobrą ilustracją obecnych praktyk towarzystw ubezpieczeniowych jest przykład wypadku komunikacyjnego w którego wyniku poszkodowany doznał urazu kręgosłupa szyjnego – według oceny ubezpieczyciela klientowi GDPM należało się tylko 1,6 tys. złotych. Ubezpieczyciel nie skierował pacjenta na żadne badania lekarskie pomimo dostarczenia opinii innych specjalistów, sugerujących znaczny uszczerbek na zdrowiu. Sprawa musiała trafić do sądu. Po trzech badaniach przeprowadzonych przez biegłych lekarzy wyrok był druzgocący. Łączna wysokość odszkodowania i odsetek, jakie musiało zapłacić towarzystwo ubezpieczeniowe wyniosło ok. 50 tys. złotych. Kwoty świadczą same za siebie. Sprawę z ramienia GDPM prowadził Tomasz Popielski.
Śmieszne, ale prawdziwe
Metody wykorzystywane przez towarzystwa ubezpieczeniowe, w celu odmowy wypłaty odszkodowania przybierają czasem komiczne formy. Tak było w przypadku kobiety, która w wyniku kolizji z pojazdem, doznała urazu kręgosłupa. Poszkodowana udała się na pogotowie, gdzie lekarz zaopatrujący stwierdził uraz „biczowy” kręgosłupa i zalecił odpowiednią terapię. Reakcja lekarza ubezpieczyciela była dosyć nietypowa.
– Lekarz pokusił się o analizę sił bezwładnościowych działających na ciało osoby poszkodowanej, żałując, że nie otrzymał do wglądu zdjęć uszkodzeń pojazdu. Całość podsumował: „W następstwie kolizji pojazdów nie zostały wygenerowane żadne siły bezwładnościowe, który mogły spowodować urazy bezpośrednie lub przeciążenia mięśni i więzadeł u poszkodowanej.” Tym samym przekreślił diagnozy innych lekarzy, którzy najwyraźniej nie znaleźli uznania w jego oczach – mówi Martyna Sągin prawnik GDPM, prowadzący sprawę.
Zamiast 5% uszczerbku – 32%
Jak zminimalizować koszty będąc ubezpieczycielem? Czasami wystarczy zaniżyć wielkość uszczerbku na zdrowiu… Taka sytuacja spotkała klientkę GDPM, poszkodowaną w wyniku wypadku komunikacyjnego. Kobieta doznała urazu kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego. Lekarze opiniujący dla ubezpieczyciela ustalili jej trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5%. Zakład ubezpieczeń wypłacił 7 tys. złotych. Sprawa została skierowana sądu. Biegli lekarze (niezależni – sądowi) ustalili, że uszczerbek na zdrowiu wynosi łącznie 32%. Kwota zasądzona wyrokiem była blisko 10-krotnie wyższa niż ta wypłacona na etapie przedsądowym. Razem z odsetkami poszkodowana otrzymała ponad 60 tys. złotych. Sprawę z ramienia GDPM prowadziła Anna Kowalska.
Uparty jak … ubezpieczyciel
Zdarza się, że ubezpieczyciel podejmuje decyzję, sprzeczne z obowiązującą literą prawa. Tak było w przypadku 78-letniego mężczyzny potrąconego na przejściu dla pieszych przez samochód. Poszkodowany doznał w wyniku wypadku bardzo groźnych obrażeń, przez kilka tygodni nie mógł się poruszać. Całe leczenie trwało wiele miesięcy, opiekę nad chorym sprawować musiała rodzina. Zakład ubezpieczeń odmówił poszkodowanemu prawa do odszkodowania, powołując się na fakt umorzenia postępowania w sprawie karnej przeciwko sprawcy. Na nic przy tym zdały się uzasadnienia, że w tym przypadku kierujący odpowiadał na zasadzie ryzyka i zgodnie z polskim prawem nie ma wymogu udowodnienia jego winy.
– Zakład ubezpieczeń przez wiele miesięcy zwlekał z decyzją, w końcu odmawiając prawa do odszkodowania w sposób sprzeczny z obowiązującymi przepisami. Prawidłowo przekraczający ulicę, w miejscu do tego wyznaczonym, starszy mężczyzna, potrącony przez samochód, nie otrzymał od zakładu ubezpieczeń ani złotówki na leczenie. Sprawa znalazła swój finał w sądzie – mówi Tomasz Błażejewski, prawnik GDPM prowadzący sprawę.
Samochód częścią organizmu człowieka
W jaki sposób ocenić uszczerbek na zdrowiu poszkodowanego? Najlepiej ocenić stan jego auta. Do takiego wniosku doszedł ubezpieczyciel w stosunku do poszkodowanej w wyniku wypadku komunikacyjnego. Klientka GDPM doznała urazu głowy okolicy potylicznej oraz urazu odcinka szyjnego kręgosłupa. Po wypadku leczyła się w poradniach specjalistycznych: ortopedycznej, chirurgicznej i neurologicznej, nosiła kołnierz ortopedyczny, a także stosowała leki przeciwzapalne. Co więcej, przez ponad miesiąc od zdarzenia przebywała na zwolnieniu lekarskim. Po zgłoszeniu szkody do zakładu ubezpieczeń, ten odmówił wypłaty odszkodowania, uzasadniając, iż ich lekarz „orzecznik” stwierdził brak jakichkolwiek obrażeń ciała, a „znikome uszkodzenia pojazdu (…) nie dają podstaw do uznania, aby w wydarzeniu z dnia (…) doszło do powstania obrażeń ciała i rozstroju zdrowia”. – Czyżby samochód jest częścią organizmu człowieka? – pyta z przekorą Marta Łosińska prawnik GDPM, prowadzący sprawę.
Warto walczyć – bądź mądry także po szkodzie!
Podane przykłady jasno pokazują, że zakłady ubezpieczeń robią wszystko, by zaniżyć wartość odszkodowania lub doprowadzić do całkowitej odmowy wypłaty świadczenia. Wzrost liczby odmów oraz zmniejszanie kwot odszkodowań wypłacanych poszkodowanym, prowadzi do zwiększenia ilości spraw kierowanych na drogę sądową. Pomimo licznych porażek ubezpieczycieli (97% spraw wygrywają poszkodowani!), taka sytuacja zdaję się być korzystna dla towarzystw ubezpieczeniowych. Większość poszkodowanych – po otrzymaniu od ubezpieczyciela decyzji o wypłacie zaniżonej kwoty świadczenia (lub odmowy) – rezygnuję po prostu z drogi sądowej, z obawy przed poniesieniem kosztów procesowych i przewlekłością postępowania sądowego.
– Zakłady ubezpieczeniowe wykorzystują niechęć poszkodowanych do wstępowania na drogę sądową, pomimo że, w dużej części przypadków, istnieją solidne podstawy do wypłaty wyższych świadczeń odszkodowawczych. Poszkodowani powinni być świadomi przysługujących im praw do odszkodowań. Bądźmy mądrze także po szkodzie – przekonuje Tomasz Rosa, Dyrektor Grupy Doradczej Prawno-Medycznej.
Grupa Doradcza Prawno-Medyczna
