Rozdział 11 ustawy zatytułowany został – postępowanie w sprawach ustalania prawa do zasiłków i zasady ich wypłaty. Art. 61, który umieszczony jest w tym rozdziale stanowi katalog podmiotów, które ustalają prawa i wypłacają zasiłki. Prawo do zasiłków określonych w ustawie i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych, ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, ubezpieczonym będącym duchownymi, oraz osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia i ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego. Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego – według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. W przypadku, gdy do wypłaty zasiłku obowiązany jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych to płatnik składek musi przedłożyć zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku, którego wzór określi w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego. Zakład Ubezpieczeń Społecznych kontynuuje po dniu 31 grudnia podjętą wcześniej wypłatę zasiłku nawet, jeżeli od dnia 1 stycznia płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków.
ZUS kontroluje zwolnienia lekarskie
We wspomnianym rozdziale ustawy jest również mowa o obowiązku ubezpieczonego do przedstawienia zaświadczenia lekarskiego. Obowiązek polega na tym, iż ubezpieczony musi w ciągu 7 dni dostarczyć zaświadczenie lekarskie płatnikowi zasiłków. Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć zaświadczenie lekarskie w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania płatnikowi składek, który przekazuje je niezwłocznie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, podając datę dostarczenia tego zaświadczenia przez ubezpieczonego. Niedopełnienie tego obowiązku powoduje obniżenie o 25% wysokości zasiłku chorobowego i opiekuńczego za okres od 8 dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego. Obniżenie to ma miejsce w przypadku niedopełnienia obowiązku dostarczenia płatnikowi zaświadczenia lekarskiego w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania. Z tego tytułu w 2007 r. obniżono wypłaty zasiłków o 5,9 mln zł.
Art. 66 ustawy stanowi o wstrzymaniu wypłaty zasiłku. Dzieje się tak w przypadku, gdy prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało. Natomiast w sytuacji, gdy świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Okoliczności z powyżej wymienionych przepisów to niezdolność spowodowana przestępstwem ubezpieczonego, niezdolność wskutek nadużycia alkoholu oraz niezdolność spowodowana nadużyciem alkoholu. Dodatkowo art. 59 ust 6 stanowi, iż w razie uniemożliwienia badania, bądź niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie – wówczas zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Natomiast wg art. 59 ust. 7, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim – za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek – wymienieni powyżej – są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych osób, co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. W 2007 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadził 264,1 tys. badań kontrolnych w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. W rezultacie tych badań 24,5 tys. osób wydano decyzje wstrzymujące dalszą wypłatę zasiłku chorobowego, co oznacza, że 9,3 % badanych uznano za zdolnych do pracy. Natomiast w przypadku 25,7 tys. osób wydano orzeczenia o potrzebie. rehabilitacji leczniczej. Liczba dni absencji, ograniczonej w efekcie tych badań, wyniosła 123,5 tys. Kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków osiągnęła 3,7 mln zł.
